Interferón en infección por COVID-19 / Interferon in COVID-19 infection

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta este octubre 2020 su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 36 millones de casos y más de un millón de muertes. El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.2 En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratório agudo. La mayoría de los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Los tratamientos que se han propuestos son: inhibidores de la ARN polimerasa dependiente de ARN (remdesivir, favipiramir), inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir), inhibidores de la protease (lopinavir/ritonavir, desulfura, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, inhibidores de quinasa (imatinib, baricitinib, ribavirin), inmunomoduladores (plasma de convaleciente, anticuerpos ante receptores IL-6 como tocilizumab y otros, dentro de los cuales se incluye el interferón, los glucorticoides y el umifenovir. En otras pandemias con virus SARS y MERS se ha usado el interferón, dado que múltiples estudios in vitro demuestran acción antiviral. Estudios in vitro específicos en el estudio del virus SARS-CoV-2 definen que la cinética del interferón podría ser variable en los distintos grados de enfermedad y sobre todo en la definición que cuando comenzar su uso, dado el desconocimiento de las curvas virales del SARS-CoV-2 y ventanas terapéuticas apropriadas. El uso asociado de interferón con otros antivirales surge de los experiencia de algún beneficio en estúdios realizados en el tratamiento de los virus MERS-CoV. Dada la falta de vacunas o tratamentos específicos para el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, se postula el uso de interferón para el tratamento de pacientes COVID-19 positivos. TECNOLOGÍA: Los distintos tipos de Interferones (IFN) tienen acciones inmunomoduladoras y antivirales uniéndose a receptores celulares, realizando procesos transcripcionales que activan elsistema de citoquinas ante infecciones virales. Los IFN se clasifican en tipo I, II y III. Los IFN tipo I (IFN-α y IFN-ß) son los que tienen mayor actividad antiviral. Los IFN producen expresión de genes que estimulan el estado antiviral celular. Este mecanismo es el que los propuso para los ensayos clinicos en los virus MERS-CoV y SARS-CoV. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de interferón beta en infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se ha encontrado evidencia del uso de interferón como mono droga para el tratamiento de pacientes con infección por COVID-19. Evidencia de muy baja calidad proveniente de un ensayo clínico de pocos pacientes y varios sesgos que evaluó el uso de interferón asociado a otros antivirales (lopinavir-ritonavir o atazanavir-ritonavir) en comparación con cualquiera de estas asociaciones, no ha demostrado una reducción de la mortalidad ni mejora clínica a los 28 días en pacientes con neumopatía severa sintomática por COVID-19. Ninguna de las guías o protocolos gubernamentales relevados y/o de sociedades científicas americanas, latinoamericanas y europeas recomiendan el uso interferón como mono droga o uso combinado con otros antivirales. Solo está autorizado su uso en el contexto de investigación clínica. Algunos ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia y seguridad de esta droga em pacientes con cuadros respiratorios por COVID-19 se encuentran en curso, por lo que podrían cambiar la evidencia actualmente disponible.

Informe diário de evidências COVID-19: busca referente aos dias 4, 5 e 6 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search for July 4, 5 and 6, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 17 artigos.

Eficacia y seguridad de alemtuzumab en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente, enfermedad altamente activa y falla al uso de interferón beta-ia y natalizumab / Efficacy and safety of alemtuzumab in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis, highly active disease and failure to use interferon beta-ia and natalizumab

INTRODUCCIÓN: La presente evaluación de tecnología expone la evidencia científica encontrada acerca de alemtuzumab en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente con enfermedad altamente activa que hayan fallado al tratamiento con interferón beta-1a y natalizumab. La esclerosis múltiple (EM) o mielopatia desmielinizante es una enfermedad neurológica inflamatoria crónica autoinmune del sistema nervioso central. Se estima en el Perú, una prevalencia de menos de 5 personas por cada 100,000 habitantes. El patrón más común de esta enfermedad (aproximadamente el 85 % de los pacientes) es el tipo de EM recurrente-remitente (EMRR). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Alemtuzumab (Lemtrada®, Boehringer Ingelheim) es un anticuerpo monoclonal humano, el cual disminuye la expresión del antígeno CD52, al unirse a este en la superficie celular de los linfocitos T, linfocitos B, linfocitos citolíticos naturales. monocitos y macrófagos. El mecanismo de acción exacto del medicamento aún no ha sido descifrado por los investigadores, sin embargo, se estipula que los cambios cuantitativos y cualitativos (depleción y repoblación de los linfocitos) de las células del sistema inmune. reprograman la tolerancia del mismo, reduciendo así la frecuencia de nuevos episodios y recaídas, y por lo tanto retrasan la evolución de la enfermedad. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de alemtuzumab para el tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente con enfermedad altamente activa que hayan recibido tratamiento con interferón (en falla) y natalizumab. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática de evidencia científica, no se encontraron guías de práctica clínica que cumplan con los criterios de inclusión para la evaluación y descripción de la evidencia. Las guías más actuales no contienen recomendaciones acerca del uso de alemtuzumab, ya que su fecha de publicación es previa a la autorización comercial de alemtuzumab en el mercado. Se seleccionaron cinco evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS). las cuales emitieron sus recomendaciones favorables hacia el uso de alemtuzumab como terapia de segunda línea basados principalmente en la evidencia presentada de eficacia por dichos ensayos clínicos. Es de notar que estas recomendaciones fueron basadas todas en dos ensayos clínicos fase III CARE-MS I y CARE-MS II y uno de fase II CAMMS223. Adicionalmente se evaluaron tres revisiones sistemáticas (RS). las cuales también basaron sus cálculos en los mismos ensayos clínicos de las ETS. De los ensayos clínicos mencionados. el único ensayo que responde directamente a nuestra pregunta PICO de interés es el estudio fase III de etiqueta abierta CARE-MS II, en el cual se evaluaron a pacientes con tratamiento previo. La eficacia reportada en CARE-MS II corresponde a una reducción en la tasa anual de recaída en un 49.4 % a favor de alemtuzumab 12 mg frente a interferón beta-1 a con un rafe ratio 0.51, IC 95 % [0.39 - 0.65]; p <0 - 0001. Para el desenlace tiempo hasta la discapacidad a los seis meses el resultado fue favorable para el grupo de alemtuzumab 12 mg en comparación con interferón beta-1 a siendo la diferencia entre ambos grupos del 42%, con un hazard ratio (HR) 0.58; IC 95 % [0.38 ­ 0.87] y con significancia estadística (p = 0.008). Sin embargo, se observó un alto riesgo de sesgo en el CARE-MS II. especialmente por su diseño de etiqueta abierta y la naturaleza subjetiva de sus desenlaces primarios (tasa de recaída y discapacidad acumulada) y las pérdidas en el seguimiento desiguales entre los grupos. Estas características incrementan la incertidumbre con respecto al beneficio clínico neto que ofrecería alemtuzumab en términos de eficacia respecto al interferón. Respecto a la seguridad, los eventos adversos reportados en los ensayos clínicos son de mayor frecuencia (2 o 3 veces más frecuentes) para el grupo de alemtuzumab en comparación con interferón beta-1 a, tales como trastornos tiroideos, trastornos del sistema linfático y sanguíneo e infecciones graves. los cuales califican como eventos adversos serios que ponen en riesgo la vida del paciente e involucran hospitalización e intervenciones médicas adicionales después del tratamiento con alemtuzumab. Como ejemplo, se estima que durante toda la duración de los ensayos clínicos desde el CAMMS223 hasta el término del CARE-MS II (48 meses), la incidencia estimada de trastornos tiroideos para el grupo de alemtuzumab sea del 36%. Alemtuzumab es un medicamento de muy alto costo (el costo por los dos ciclos de tratamiento por paciente en 12 meses es de aproximadamente 300 mil soles), lo que se traduce en un perfil de costo-oportunidad poco ventajoso para nuestro sistema de salud, dada especialmente la incertidumbre en su eficacia y el alto riesgo de eventos adversos serios, con lo que no es posible determinar claramente su balance neto de riesgo-beneficio (seguridad versus eficacia). CONCLUSIONES: Alemtuzumab es un medicamento de muy alto costo (el costo por los dos ciclos de tratamiento por paciente en 12 meses es de aproximadamente 300 mil soles), lo que se traduce en un perfil de costo-oportunidad poco ventajoso para nuestro sistema de salud, dada especialmente la incertidumbre en su eficacia y el alto riesgo de eventos adversos serios, con lo que no es posible determinar claramente su balance neto de riesgo-beneficio (seguridad versus eficacia). Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de alemtuzumab en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente con enfermedad altamente activa que hayan recibido tratamiento previo con interferón betal a (en falla) y natalizumab.

Eficácia e segurança da betainterferona 1a 30 mcg intramuscular no tratamento da Esclerose Múltipla / Efficacy and safety of intramuscular betainterferon 1a 30mcg for the treatment of Multiple Sclerosis / Eficacia y seguridad del interferon beta 1a 30 mcg intramuscular para el tratamiento de la esclerosis multiple

TECNOLOGIA: Betainterferona 1a 30 µg intramuscular uma vez por semana (ßIFN-1a- 30µg-IM). INDICAÇÃO: Tratamento de pacientes com esclerose múltipla. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: A betainterferona 1a 30 µg é uma citocina capaz de se ligar a receptores específicos na superfície da célula e viabilizar atividades antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras. É aplicada uma vez por semana por via intramuscular. PERGUNTA: ßIFN-1a-30µg-IM é tão eficaz e segura quanto às demais ßIFN, também fornecidas pelo Sistema Único de Saúde, quais sejam as betainterferonas 1a 22 e 44 µg subcutâneas três vezes por semana (ßIFN-1a-22µg-SC e ßIFN-1a-44µg-SC) e a betainteferona 1b 300 µg subcutânea de 48 em 48 horas (ßIFN-1a-300µg-SC)? BUSCA E QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte sobre a eficácia, efetividade e segurança das ßIFN no tratamento de pacientes com esclerose múltipla foram incluídos. Estudos de corte transversal foram considerados elegíveis devido à carência de resultados de adesão nos estudos de coorte. Os ensaios clínicos randomizados e as revisões sistemáticas foram avaliados segundo o sistema GRADE e os estudos observacionais segundo os parâmetros de Newcastle-Ottawa. Também buscou-se por avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e guias terapêuticos em websites da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e de agências internacionais. O custo do tratamento mensal foi calculado considerando-se as doses recomendadas pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Esclerose Múltipla do Ministério da Saúde (2015) e o Preço Máximo de Venda ao Governo da Câmara de Regulação do Mercado Farmacêutico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídas três revisões sistemáticas, cinco ensaios clínicos randomizados, treze coortes prospectivas e dois estudos transversais. ßIFN-1a-22/44µg-SC e ßIFN-1a-300µg-SC foram superiores à ßIFN-1a-30µg-IM para os desfechos de taxa de recaídas, alteração na Expanded Disability Status Scale (EDSS) e avaliação das lesões cerebrais pela ressonância magnética. Resultados de segurança favoreceram o uso de ßIFN-1a-30µg-IM, com exceção da ocorrência de sintomas de gripe. Esses resultados foram obtidos em revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados randomizados e em estudos de coorte. Os estudos observacionais revelaram maior adesão à ßIFN-1a-30µg-IM em comparação aos demais imunomoduladores (betainterferonas e glatirâmer), apesar de alguns resultados não apresentarem significância estatística entre os grupos controle e intervenção. Acompanhamento de pacientes em um dos estudos transversais revelou não haver diferença entre os medicamentos quanto à adesão no mês anterior à entrevista, após dois anos de seguimento. A qualidade das revisões sistemáticas variou de moderada a alta, dos ensaios clínicos de baixa a moderada e dos estudos observacionais de baixa a alta. A maioria dos estudos foi financiada por indústrias farmacêuticas. O custo estimado do tratamento mensal foi de R$ 4.600,80; R$ 7.676,31; R$ 8.733,11; R$4.851,53 para ßIFN-1a-30µg-IM, ßIFN-1a-22µg-SC, ßIFN-1a-44µg-SC e ßIFN-1a-300µg-SC, respectivamente. RECOMENDAÇÕES: A inferioridade da ßIFN-1a-30µg-IM frente às demais betainterferonas não compensa, em termos clínicos, a comodidade de uma aplicação por semana e o seu custo inferior, uma vez que o objetivo do tratamento da EM é reduzir a ocorrência de surtos e, consequentemente, diminuir a velocidade da progressão da doença. Portanto, tendo em vista a efetividade do tratamento, a existência de alternativas terapêuticas que apresentam melhor relação entre custo e efetividade e, principalmente, os benefícios esperados para os pacientes, recomenda-se uma revisão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Esclerose Múltipla do Sistema Único de Saúde. Recomenda-se ainda ampla divulgação, entre os profissionais envolvidos no tratamento e os pacientes dos motivos que levaram a qualquer que seja a alteração do PCDT, de modo a garantir transparência e dar a todos a certeza de que não haverá quaisquer prejuízos para os usuários do SUS.(AU)

TECHNOLOGY: Beta interferon 1a 30 ug intramuscularly once a week (ßIFN-1a-30µg-IM). Indication: Treatment of patients with Multiple Sclerosis. TECHNOLOGY CHARACTERIZATION: The beta interferon 1a 30 ug is a cytokine capable of binding to specific receptors on the cell surface and enable antiviral activity, antiproliferative and immunomodulatory. It is applied once per week intramuscularly. QUESTION: ßIFN-1a-30µg-IM is as effective and safe as the other ßIFN also provided by the National Health System, which are the betainterferonas first 22:44 ug subcutaneous three times a week (ßIFN-1a-22µg-SC and ßIFN-1a-44µg-SC) and betainteferona 1b subcutaneous 300 ug of 48 in 48 hours (ßIFN-1a-300µg-SC)? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: The databases were searched The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via PubMed), LILACS and Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Systematic reviews of randomized controlled trials, randomized controlled trials and cohort studies on the efficacy, effectiveness and safety of ßIFN in the treatment of patients with multiple sclerosis were included. Cross-sectional studies were considered eligible due to lack of adhesion results in cohort studies. Randomized clinical trials and systematic reviews were evaluated according to the GRADE system and observational studies according to the parameters of Newcastle-Ottawa. Also sought is for health technology assessments (HTA) and therapeutic guidelines on websites of the National Commission on Technology Incorporation in SUS (CONITEC) and international agencies. The cost of monthly treatment was calculated considering the doses recommended by the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Multiple Sclerosis of the Ministry of Health (2015) and the Maximum Price of Sale to the Government of the Pharmaceutical Market Regulation Chamber of the National Health Surveillance Agency. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: We included three systematic reviews were included five randomized clinical trials, thirteen prospective cohort studies and two cross-sectional studies. ßIFN-1a-22 / 44µg-SC and ßIFN-1a-300µg-SC were higher than the ßIFN-1a-30µg-IM for the relapse rate outcomes, change in Expanded Disability Scale Status (EDSS) and evaluation of brain injuries by MRI. safety results favored the use of ßIFN-1a-30µg-IM, except for the occurrence of flu symptoms. These results were obtained from systematic reviews, randomized controlled trials and cohort studies. Observational studies revealed greater adherence to ßIFN-1a-30µg-IM compared to other immunomodulators (betainterferonas and glatiramer), although some results do not show statistical significance between the control and intervention groups. Monitoring of patients in one of the cross-sectional studies revealed no difference between the medicines as the membership in the month prior to the interview, after two years of follow-up. The quality of systematic reviews ranged from moderate to high, clinical trials of low to moderate and observational studies from low to high. Most of the studies were funded by pharmaceutical companies. The estimated cost of monthly treatment was R $ 4,600.80; R $ 7,676.31; R $ 8,733.11; R $ 4,851.53 for ßIFN-1a-30µg-IM, ßIFN-1a-22µg-SC, ßIFN-1a-44µg-SC and ßIFN-1a-300µg-SC, respectively. RECOMMENDATIONS: The inferiority of ßIFN-1a-30µg-IM against other betainterferonas does not compensate in clinical terms, the convenience of one application per week and its lower cost, since the goal of treatment of MS is to reduce the occurrence of outbreaks and thus slow the progression of the disease. Therefore, in view of the effectiveness of the treatment, the existence of therapeutic alternatives that have better relationship between cost and effectiveness and, above all, the expected benefits for patients, it is recommended a review of the Clinical Protocol and Multiple Sclerosis Therapeutic Guidelines System single Health. it is also recommended wide dissemination among the professionals involved in the treatment and patients of the reasons that led to whatever changes the PCDT, to ensure transparency and to give everyone the assurance that there will be no losses for users of SUS.(AU)

TECNOLOGÍA: El interferón beta 1a 30 ug por vía intramuscular una vez por semana (ßIFN-1a-30µg-IM)Indicação: Tratamento de pacientes com esclerose múltipla. INDICACIÓN: Tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple. CARACTERIZACIÓN DE TECNOLOGÍA: El interferón beta 1a 30 ug es una citoquina capaz de unirse a receptores específicos en la superficie celular y permitir la actividad antiviral, antiproliferativa e inmunomoduladora. Se aplica una vez por semana por vía intramuscular. PREGUNTA: ¿ßIFN-1a-30µg-IM es tan eficaz y segura como la otra ßIFN también proporcionada por el Sistema Nacional de Salud, que son los primeros betainterferonas 22:44 ug subcutánea tres veces a la semana (ßIFN-1a-22µg-SC y ßIFN-1a-44µg-SC) y 1b betainteferona subcutánea de 300 ug de 48 en 48 horas (ßIFN-1a-300µg-SC)? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó la búsqueda en Medline (através de Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, EMBASE e LILACS. Las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios, ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes sobre la eficacia, efectividad y seguridad de ßIFN en el tratamiento de pacientes con esclerosis múltiple se incluyeron. Se consideraron los estudios transversales elegibles debido a la falta de resultados de adhesión en estudios de cohortes. Los ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas se evaluaron de acuerdo con el sistema de grado y estudios de observación de acuerdo con los parámetros de Newcastle-Ottawa. También es buscado para las evaluaciones de tecnologías sanitarias (HTA) y las pautas terapéuticas en los sitios web de la Comisión Nacional de Tecnología Incorporación en el SUS (CONITEC) y los organismos internacionales. El costo del tratamiento mensual se calcula teniendo en cuenta las dosis recomendadas por el protocolo clínico y directrices terapéuticas para la esclerosis múltiple del Ministerio de Salud (2015) y el precio máximo de venta al Gobierno de la Cámara de Regulación del Mercado de Productos Farmacéuticos de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron tres revisiones sistemáticas se incluyeron cinco ensayos clínicos aleatorios, trece estudios de cohorte prospectivos y dos estudios transversales. ßIFN-1a-22 / 44µg-SC y ßIFN-1a- 300µg-SC fueron superiores a la ßIFN-1a-30µg-IM para los resultados de tasa de recaídas, cambio de estado Ampliado Escala de Discapacidad (EDSS) y la evaluación de las lesiones cerebrales por resonancia magnética. Los resultados de seguridad favorecieron el uso de ßIFN-1a-30µg-IM, a excepción de la aparición de los síntomas de la gripe. Estos resultados se obtuvieron a partir de revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes. Los estudios observacionales revelaron una mayor adhesión a ßIFN-1a-30µg-IM en comparación con otros inmunomoduladores (betainterferonas y glatiramer), aunque algunos resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos control y de intervención. El seguimiento de los pacientes en uno de los estudios transversales no reveló ninguna diferencia entre los medicamentos como el número de miembros en el mes anterior a la entrevista, después de dos años de seguimiento. La calidad de las revisiones sistemáticas varió de moderado a alto, los ensayos clínicos de baja a moderada y los estudios observacionales de bajo a alto. La mayoría de los estudios fueron financiados por las compañías farmacéuticas. El costo estimado del tratamiento mensual fue de R $ 4,600.80; R $ 7,676.31; R $ 8,733.11; R $ 4,851.53 para ßIFN-1a-30µg-IM, ßIFN-1a-22µg-SC, ßIFN-1a-44µg-SC y ßIFN-1a-SC-300µg, respectivamente. RECOMENDACIONES: La inferioridad de ßIFN-1a-30µg-IM contra otros betainterferonas no compensa, en términos clínicos, la conveniencia de una aplicación por semana y su menor coste, ya que el objetivo del tratamiento de la esclerosis múltiple es reducir la ocurrencia de brotes y así disminuir la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, en vista de la eficacia del tratamiento, la existencia de alternativas terapéuticas que tienen una mejor relación entre coste y eficacia y, sobre todo, los beneficios esperados para los pacientes, se recomienda una revisión del Protocolo Clínico y múltiple pautas terapéuticas Sistema de esclerosis Salud sola. también se recomienda una amplia difusión entre los profesionales implicados en el tratamiento y los pacientes de las razones que llevaron a lo que cambia el PCDT, para garantizar la transparencia y para que todos tengan la seguridad de que no habrá pérdidas para los usuarios de SUS.(AU)

Teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple / Teriflunomide for the treatment of multiple sclerosis

CONTEXTO CLÍNICO: La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica inmuno-mediada, desmielinizante del sistema nervioso central, caracterizada por recaídas recurrentes y/o progresión, que compromete principalmente a adultos jóvenes, llevando a una discapacidad neurológica severa. La incidencia es 3,6 por 100.000 personas/año en mujeres y 2 por 100.000 personas/año en varones. El 80% de quienes padecen esta enfermedad experimentan una evolución de tipo recurrente-remitente. Las otras formas en las que se presenta esta enfermedad son progresiva primaria, progresiva secundaria y progresiva recurrente. El bjetivo del tratamiento es prevenir la acumulación de discapacidad neurológica irreversible a largo plazo. Los tratamientos modificadores de enfermedad (TME) intentan reducir la actividad de la enfermedad, evaluándose su efectividad mediante la medición de eventos a corto plazo como lesiones nuevas en estudios de imagen o la aparición de recaídas clínicamente evidentes. Un instrumento utilizado para medir la severidad de la enfermedad es la Escala de Estado de Discapacidad Expandida (EDSS, del inglés Expanded Disability Status Scale). Los tratamientos de primera línea actualmente son el interferón beta y el acetato de glatiramer. Otras drogas utilizadas en determinados casos son el natalizumab y la mitoxantrona. Estas drogas se administran por vía parenteral, lo cual amenaza la adherencia al tratamiento. Actualmente las drogas que pueden administrarse por vía oral son fingolimod, dimetilfumarato y teriflunomida. Se plantea el uso de teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple, dado que podría presentar ventajas sobre otros TME, por ejemplo, mayor adherencia al tratamiento. TECNOLOGÍA: Teriflunomida es un TME inmunomodulador. Es el metabolito activo de la leflunomida. Posee propiedades antiproliferativas y antiinflamatorias mediante la inhibición de una enzima celular que interviene en la síntesis de novo de pirimidina. También inhibe la actividad tirosinquinasa reduciendo la proliferación de linfocitos T, y la producción de ciertas citoquinas. Se administra por vía oral una vez al día. Entre sus principales efectos adversos se encuentra la toxicidad hepática y la teratogenicidad. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple. MÉTODOS Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (teriflunomide [Supplementary Concept] OR teriflunomid*[tiab] OR Crotonates[Mesh] OR Croton*[tiab] OR 2-Butenoic Acid*[tiab]) AND (Multiple Sclerosis[Mesh] OR Multiple Sclerosis[tiab] OR Disseminated Sclerosis[tiab] OR MS[tiab] OR Relapsing Remitting[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente documento se incluyeron una revisión sistemática, dos ECAs, una evaluación de tecnologías sanitarias y 17 políticas de cobertura. Toda la evidencia se refiere a formas recurrentes de EM (recurrente-remitente, progresiva recurrente y progresiva secundaria). No se encontraron guías de práctica clínica. CONCLUSIONES: La teriflunomida para el tratamiento de la esclerosis múltiple recurrente no demostró diferencias en efectividad con respecto a otros tratamientos modificadores de enfermedad como el interferón beta (moderada calidad de evidencia). Comparada con el placebo, reduce la tasa de recaídas, y puede tener un impacto beneficioso en la progresión de la discapacidad (alta calidad de evidencia). Los agentes financiadores de salud relevados (en su mayoría de EEUU e Inglaterra) brindan cobertura a este tratamiento; y en su mayoría, en los casos en los que no exista respuesta satisfactoria a uno o más tratamientos modificadores de enfermedad.